Konferencijoje "Moters onkologinė sveikata" diskutuota apie matomą ir nematomą vėžio pusę

Gydant onkologines ligas vis garsiau kalbama mokslo pažangos naudą klinikoje. Onkologai tikisi, kad pažagusis mokslas padės laiku ir tiksliau diagnozuoti bei gydyti. Kaip prie personalizuotos diagnostikos prisideda dirbtinis intelektas? Ar naujausias gydymas prieinamas dalyvaujant klinikiniuose tyrimuose? Ar biobankui atiduotas mėginys pagelbės ateities medicinai? Apie tai buvo diskutuojama jau dešimtojoje per pastaruosius penkis mėnesius Nacionalinio vėžio instituto ir Lietuvos onkologų draugijos organizuotoje konferencijoje, šįkart skirtoje moterų onkologinei sveikatai.

Konferencija organizuota drauge su partneriais: Nacionaline krūties ligų asociacija, Vilniaus universiteto ligonine Santaros klinikos ir Lietuvos šeimos gydytojų profesine sąjunga.

Savaitraščio "Lietuvos sveikata" ir NVI Komunikacijos tarnybos parengtas reportažas

Tikslas - sveikos ir gražios pacientės

Sveikindama konferencijos dalyvius ir organizatorius LRV ministrės pirmininkės patarėja dr. Živilė Gudlevičienė prisiminė mokslo pažangos atėjimą į Lietuvą: nuo inicijuotų molekulinių žmogaus papilomos viruso tyrimų iki inovatyvios biobanko idėjos atsiradimo bei realizavimo, pirmųjų biobankų įsikūrimo ir biobankų konsorciumo infrastruktūros įgyvendinimo. "Apie konkrečią biobankų  bei kitos mokslo pažangos instrumentų nešamą naudą pacientui drauge su kolegomis išsamiau pakalbėsime Pacientų forume", – pasakė dr. Živilė Gudlevičienė.

„Nors konferencija skirta Motinos dienai, žinutę norime perduoti visoms moterims - mes dirbame, kad jūs būtumėte sveikos ir gražios”, - sako viena mokslinės praktinės konferencijos „Moters onkologinė sveikata - ar matome (ne)matomą?” organizatorių Nacionalinio vėžio insituto Diagnostinės ir intervencinės radiologijos skyriaus vedėja gydytoja radiologė dr. Jurgita Ušinskienė.

Pranešimų temos konferencijos dalyviams atskleidė dvi - matomą ir nematomą - vėžio puses. „Odoje esantys pakitimai yra matomi, bet dažnai nežinome, ar tai yra gerybinis ar piktybinis pakitimas, reikia detalesnio ištyrimo. Tokiose srityse, kaip krūtys ar ginekologija, tų pakitimų mes visai nematome. Net ir nėštumo ar žindymo metu būtina krūtų priežiūra, o pastebėjus sustandėjimą ar darinį, kuris išlieka dvi savaites, būtina atlikti ultragarsinį tyrimą. Galime  pasitelkti ir kitas technologijas: rentgeno, magnetinio rezonanso tomografinius tyrimus, mamografiją, o kartais jau ir dirbtinio intelekto įrankius”, - pasakoja gydytoja.

NVI vadovas doc. dr. Valdas Pečeliūnas įsitikinęs - dirbtinio intelekto integracija medicinos srityje tik spartės. „Dirbtinis intelektas nėra sukurtas pakeisti gydytojus. Tačiau faktas vienas - tie gydytojai, kurie pasitelks dirbtinį intelektą, dirbs sėkmingiau, nei tie, kurie juo nesinaudos”.

Kaip vieną iš svarbesnių vadybinių inovacijų NVI vadovas įvardijo ligoninės informacinę sistemą. “Judame prie elektroninės ligos istorijos. Prieinama ligos istorija – tai pagrindinė visame pasaulyje sveikatos sistemos inovacijų sritis. Elektroninė sistema keičiasi nuolat, priklausomai nuo aplinkybių, ir čia bus reikalingos visų mūsų pastangos“, – pasakė NVI direktorius doc. dr. Valdas Pečeliūnas.

 Matomi plika akimi

Odos vėžys - vienas dažniausiai diagnozuojamų vėžio tipų pasaulyje. Paskaičiuota, kad vienas iš penkių europiečių arba amerikiečių iki 70-ies metų amžiaus suserga viena iš odos vėžio formų.

„Odos vėžys dažniausiai  pažeidžia veido sritį aplink akis ir nosį - būtent tas zonas, į kurias krypsta mūsų akys bendraujant, - pasakoja NVI gydytoja veido ir žandikaulių chirurgė Otilija Kutanovaitė. - Taigi pacientai turi problemą - jų ligą visi mato. O mes, chirurgai, taip pat susiduriame su problema - visi mato, kaip mes dirbame. Ar gražiai išoperavai, ar negražiai, ar pakenkei funkcijai, ar akis užsimerkia, ar ne visai. Viskas - tiek pati liga, tiek mūsų darbas - kaip ant delno.”

Gydytojos teigimu, randus paprastai stengiamasi paslėpti natūraliose raukšlėse arba tose vietose, kur, tikėtina, jos atsiras ateityje. „Didžiausias chirurgų košmaras - jauna moteris, neturinti raukšlių. Tuomet paslėpti randą sudėtingiau. Tačiau kiekvienam pacientui ieškome optimaliausio sprendimo, kaip radikaliai pašalinti naviką, kaip atkurti funkciją ir estetiką. Visi šie trys gydymo tikslai yra lygiaverčiai. Nes vargu ar pacientai galės toliau džiaugtis gyvenimu, pašalinus ketvirtį galvos, neatkūrus nei funkcijos, nei estetikos”, - svarsto gydytoja O. Kutanovaitė.

 Kita vertus, susiduriama ir su tokiais atvejais, kai iš pradžių atrodęs nepiktybinis apgamas pasirodo esąs melanoma. “Kartais pacientai reikalauja lazeriu pašalinti iš apžiūros atrodantį nepiktybišką apgamą. Tačiau po detalesnio ištyrimo dermatoskopu, diagnozuojame melanomą ir tuo atveju jau reikia teisingo chirurginio naviko pašalinimo”, – sako NVI gydytoja chirurgė dr. Jurgita Liutkevičiūtė Navickienė.

 Išplitusio odos vėžio sisteminis gydymas

Anot onkologo chemoterapeuto doc. dr. Vinco Urbono, viena iš klaidingų nuostatų, vyraujančių tiek tarp pacientų, tiek tarp kitos specialybės gydytojų yra ta, kad daugumai išplitusio odos vėžio atvejų gydymui yra skiriama chemoterapija.  ”Mūsų specialybė yra įvardijama kaip onkologas chemoterapeutas, tačiau tai nereiškia, kad chemoterapija yra pagrindinis sisteminio gydymo būdas. Kalbant apie melanomą bei nemelanominį odos vėžį – bazalinių ar plokščių ląstelių karcinomą – chemoterapija taikoma išskirtinai retais atvejais, kai moderniškesni gydymo būdai, tokie kaip taikinių terapija ar imunoterapija, tampa neefektyvūs”.

Taikinių terapija sėkmingai taikoma gydant išplitusią melanomą bei bazalinių ląstelių karcinomą. ”Šie vaistai blokuoja ląstelėje esančių signalinių kelių tam tikrus pakitusius baltymus, kurie yra atsakingi už ląstelės dalinimosi signalo perdavimą į ląstelės branduolį ir kurie vėžio atveju visada yra aktyvūs. Blokuojant šiuos baltymus, vėžinė ląstelė yra tarsi ”išjungiama”, ženkliai sumažėja jos dalinimosi potencialas, ko pasekoje kliniškai mes stebime ligos židinių mažėjimą ar netgi išnykimą.

Dar vienas modernus ir plačiai taikomas sisteminis gydymas išplitusių odos vėžio atveju yra imunoterapija. Ja siekiama aktyvinti paties organizmo priešvėžinį atsaką arba, kitais žodžiais tariant, aktyvinti priešvėžinį imunitetą. Pati šio gydymo koncepcija skiriasi nuo kitų sisteminės terapijos rūšių (pvz. taikinių terapijos), nes imunoterapija vėžį veikia netiesiogiai, bet aktyvindama T limfocitus, kurie ir yra pagrindiniai „kovotojai“ su vėžinėmis ląstelėmis. Atradus ant vėžio bei imuninės sistemos ląstelių paviršiaus esančias molekules, taip vadinamus imuninės patikros slopiklius, kontroliuojančius imuninio atsako intensyvumą bei stiprumą, buvo sukurti vaistai, įgalinantys aktyvinti jau esamą priešvėžinį organizmo imunitetą. „Šiuo metu imuninės patikros slopikliai (ang. immune checkpoint inhibitors) sudaro imunoterapijos pagrindą,“ – teigė dr. Vincas Urbonas.

 Nuo šių metų gegužės mėnesio savo arsenale turėsime ir dar vieną iš minėtų imuninės patikros slopiklių, skirtų išplitusios plokščių ląstelių karcinomos gydymui. „Tai ženkliai išplės mūsų galimybes gydant šį odos vėži, ypač tada, kai nėra galimybių taikyti chiruginių ar radioterapinių intervencijų dėl esamo ligos išplitimo ar lokalizacijos,“ – sako doc. dr. V. Urbonas.

 Saugios estetinės procedūros

Konferenijoje pranešimą skaitė Inovatyvios dermatologijos centro gydytoja dermatovenerologė Malvina Baikštienė. Anot specialistės, vienas iš onkologinių pacientų priežiūros tikslų yra kaip įmanoma pagerinti jų gyvenimo kokybę. „Be endokrininės, širdies ir kraujagyslių, neurologinės sistemos pakitimų vėžys bei jo gydymas lemia ir pacientų fizinės išvaizdos pokyčius. Jie dažnai patiria diskomfortą dėl savo išvaizdos, dėl randų, deformuojančių operacijų, plaukų slinkimo, priešlaikinio senėjimo, svorio kritimo arba prieaugio. Siekiant pagerinti jų gyvenimo kokybę, atsiranda būtinybė skirti daugiau dėmesio fizinei išvaizdai. Estetikos atkūrimas turi teigiamos įtakos savivertei, psichologinei būsenai ir asmeniniams santykiams.”

Gydytojos teigimu, estetinių procedūrų paklausa tarp vėžiu sergančių pacientų nuolat auga. Šalinant dermatologines odos vėžio gydymo pasekmes, pasitelkiamos tokios saugios odos kokybės gerinimo procedūros, kaip mezoterapija ir biorevitalizacija. „Tai yra procedūros, kurių metu į odą arba paodį suleidžiamos įvairios aktyviosios medžiagos. Dažniausiai naudojami hialurono rūgšties mišiniai su vitaminais, antioksidantais, amino rūgštimis. Šios procedūros gali būti taikomos ne tik senėjimo prevencijos tikslais, bet ir atkurti odos stangrumą, atgaivinti pavargusią ir papilkėjusią odą, koreguoti paviršines smulkias raukšles, taip pat stabdyti plaukų slinkimą arba plikimą, mažinti hiperpigmentaciją, strijas arba randus”, - pasakoja gyd. Malvina Baikštienė.

Onkologiniams pacientams leidžiamos ir botulino toksino injekcijos, padedančios mažinti raukšles, gydyti hiperhidrozę, malšinti raumenų spazmus, galūnių spastiškumą, migreną, koreguoti veido asimetriją. Būtina sąlyga - jas turi skirti patyręs specialistas saugiomis dozėmis. „Kaip ir visos procedūros, taip ir ši turi tam tikrų šalutinių reakcijų, iš kurių dažniausios yra paraudimas, patinimas, kraujosruvos ir skausmas injekcijos vietoje”, - priduria gydytoja.

 Atstatyti prarastą krūtį

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos chirurgės dr. Daivos Gudavičienės pranešime buvo aptarti krūties atstatymo po chirurginio krūties vėžio gydymo aspektai. “Kiekvieną pacientę, kuriai planuojama mastektomija, turėtų konsultuoti plastikos chirurgas, pacientė turi būti informuota apie krūties rekonstrukcijos galimybę. Vis tik prioritetas yra onkologinis saugumas - turime pasirinkti adekvačios pakitimams apimties operaciją. Pacientei svarbu pasiruošti konsultacijai dėl krūties rekonstrukcijos: apgalvoti klausimus, kuriuos norite paklausti, gal net juos susirašyti, kad nepamirštumėte to, kas Jums svarbu. Pacientės turėtų žinoti galimus krūties atkūrimo variantus, įmanomas komplikacijas, pooperacinio laikotarpio niuansus, taip pat turi įsivaizduoti, kokio gali tikėtis estetinio rezultato. Krūties rekonstrukcija - daugiaetapis procesas, jam būtinas paciento ir gydytojo savitarpio supratimas, geranoriškumas ir bendradarbiavimas", – sako dr. D. Gudavičienė.

Pasak gydytojos chirurgės, estetinio rezultato po operacijų dažnai pacientės nori maksimalaus – kad krūtis būtų atkurta be randų, kas yra realiai neįmanoma. "Todėl  tik komandinio darbo metu, planuojant visą gydymą nuo pradžių ir aptariant šį planą su paciente, įmanomos sėkmingos, nenuviliančios lūkesčių krūtų rekonstrukcijos. Gydantiems krūties vėžiu sergančias pacientes kolegoms prašymas - atsiųsti pacientes chemoterapijos metu, ypač tas kurios svarsto dėl krūtų rekonstrukcijos - reikalingas laikas konsultacijoms, apsisprendimui, komandos surinkimui, implantų logistikai, taip pat laisvas laikas operacinėje”, – teigė dr. D. Gudavičienė.

Pasak dr. D. Gudavičienės, išnaudojant visas šiuolaikinės plastinės chirurgijos galimybes įmanoma atkurti krūties tūrį, suformuoti spenelį, atlikti areolės tatuiruotę, koreguoti sveikąją krūtį ir turėti gerą estetinį vaizdą, – sako dr. D. Gudavičienė. 

Ko mes nematome?

Konferencijoje dalyvavę pranešėjai pabrėžia, kad dažnai vėžys neturi jokių simptomų, tad liga pastebima tik vėlyvose stadijose. Viena tokių pavojingų vėžio formų - gimdos kaklelio vėžys.

„Europoje šio tipo vėžys tarp moterų piktybinių navikų yra ketvirtoje vietoje, o Lietuva priskiriama prie šalių, kur sergamumas ir mirtingumas nuo šios ligos yra vienas didžiausių. Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra daugiau nei dvigubai didesnis už Europos Sąjungos vidurkį”, - teigia NVI Onkoginekologijos skyriaus vedėja, gydytoja akušerė ginekologė dr. Daiva Kanopienė.

Anot medikės, kitose šalyse prevencinės programos - veiksmingos, o Lietuvoje rezultatai dar nedžiugina. „Suomijoje per kelis dešimtmečius prevencinės programos dėka sergamumą gimdos kaklelio vėžiu šalyje pavyko sumažinti penkis kartus. Lietuvoje rodikliai nepakankami, nors programa vykdoma jau 20 metų – dalyvauja vos daugiau nei pusė Lietuvos moterų. Pamažu artėjame prie 60 proc. tų moterų, kurios pagal programą turėtų pasitikrinti. O siekiamybė yra bent 80 proc. Taigi, dar turime daug nuveikti”, - konstatuoja medikė.

Jau žinoma, kad dažniausiai gimdos kaklelio vėžį sukelia Žmogaus papilomos virusas (ŽPV). Jis nustatomas 99,7 proc. ligos atvejų. „Įrodyta, kad ŽPV daro įtaką ir kitų vėžio formų išsivystymui: išorinių lytinių organų, išangės, tarpvietės, vulvos, makšties, galvos-kaklo. Šis virusas gali sukelti tiek vėžinius, tiek ikivėžinius pokyčius ne tik moterims, bet ir vyrams. Todėl kviečiame pasiskiepyti ir paskiepyti savo vaikus”, - ragina Onkoginekologijos skyriaus vedėja.

DI - krūties vėžiui aptikti

Dažniausias moterims nustatomas piktybinis navikas – krūties vėžys Lietuvoje per metus diagnozuojama per pusantro tūkstančio naujų krūties vėžio atvejų. Medikai sako, kad laiku pastebėjus šią ligą, galima sėkmingai užkirsti kelią jos vystymuisi.

„2022 metais nuo šio vėžio mirė pusė tūkstančio, o gydėsi - per dvidešimt tūkstančių moterų. Tai yra itin aktuali problema bet kurio amžiaus moterims. Deja, profilaktinėse programose dalyvauja tik nedidelė dalis moterų - vos 50 proc.”, - apgailestauja dr. J. Ušinskienė.

Gydytojos teigimu, šios ligos prevencijai itin svarbios modernios šiuolaikinės diagnostikos priemonės. Viena naujausių - dirbtinis intelektas.

„Savo poliklinikoje turime net kelis dirbtinio intelekto įrankius, - sako Šeškinės poliklinikos Radiologijos ir diagnostikos skyriaus vedėjas Antanas Pempė. - Du iš jų darbuojasi su rentgenu. Vieną netgi esame įdarbinę savarankiškai tirti rentgeno nuotraukas. Taip pat esame pirmieji Baltijos šalyse, įsidiegę dirbtinio intelekto asistentą krūtų navikų diagnostikai.”

Konferencijos dalyviams gydytojas echoskopuotojas pristatė dviejų mėnesių darbo komandoje su dirbtiniu intelektu patirtį: „Dirbtinis intelektas paprastai instaliuojamas tiesiog į ultragarso įrangą. Tyrimo metu vieno mygtuko paspaudimu per porą sekundžių mes galime gauti antrą nuomonę. Kol kas dirbame, stengiamės susidraugauti, pasiginčijame vienas su kitu. Aiškesni rezultatai bus po metų”.

Gydytojo teigimu, tiriant moterį ir kylant neaiškumams, visuomet linkstama įtarti piktybinį naviką, todėl moteris siunčiama biopsijai ir tolimesniems tyrimams. „JAV atliekama po keturis tūkstančius krūties biopsijų per dieną. Tačiau apie 80 proc. bioptuotų moterų nustatomi gerybiniai pakitimai. Pastebime, kad ir mūsų šalyje gydytojai linkę į hiperdiagnostiką. Tai reiškia ir stresą pacientams, ir išlaidas, ir didelę specializuotų vėžio gydymo įstaigų apkrovą. Dirbtinis intelektas gali būti instrumentas, padėsiantis ne tik tiksliau diagnozuoti, bet ir sumažinti perteklinį tyrimų skaičių”, - įsitikinęs gyd. A. Pempė.

Genetinių tyrimų svarba

Apie genetinius bei klinikinius tyrimus, apie medicinos “naujieną” – biobankus diskutavo Pacientų forumo „Mokslo pažanga pacientui”, kuris buvo tiesiogiai transliuojamas NVI FB paskyroje, dalyviai. Apvalaus stalo diskusijoje į iš anksto pacientų atsiųstus klausimus atsakinėjo įvairių sričių specialistai. Dalyvavo Nacionalinės krūties ligų asociacijos prezidentė Aušra Bružienė, atstovaujanti krūties vėžiu sergančias moteris, ir iš savo asmeninės patirties dėl paveldimos krūties vėžio rizikos uždavusi klausimų onkologams.

“Šiandien nagrinėjame tai, ką sugebame įvairiais būdais pamatyti. Norime detaliau paanalizuoti, ar ateityje atsiras naujų instrumentų, leidžiančių turėti daugiau informacijos, kad galėtume tiksliau diagnozuoti ir gydyti. Medicinos technologijos smarkiai pažengusios į priekį. Tačiau, ar genetikai jau turi visus atsakymus? Ką mums duos labai svarbi nauja sfera biobankas? Ką laimės pacientas, dalyvaudamas klinikiniame tyrime?” – kalbėjo dr. Mantas Trakymas, su imunologe dr. Agata Mlynska moderavęs forumą.

„10 procentų visų vėžio atvejų sudaro navikai, kurie išsivysto dėl paveldėtos padidintos vėžio rizikos. Krūties - kaip ir storosios žarnos ar prostatos - vėžys yra vienas labiausiai paveldimų piktybinių navikų. Tačiau jei krūties vėžiu susergama vyresniame amžiuje, tikimybė, kad ligos rizika paveldėta - beveik nulinė”, - sako Genetinės diagnostikos laboratorijos vedėja, medicinos genetikė doc. dr. Rasa Sabaliauskaitė.

Genetiniai tyrimai, docentės teigimu, atliekami dviem atvejais - tiriant šeiminio vėžio tikimybę arba chemoterapeutams ieškant atsakymų, kokį vaistą skirti pacientams. „Anksčiau pacientai labai bijojo šio tyrimo, nes manė, kad imami kaulų čiulpai. Galiu nuraminti, kad tai - paprastas kraujo tyrimas. Jei kada esate daręsi biocheminį kraujo tyrimą, žinote”, - aiškina doc. dr. R. Sabaliauskaitė.

Išsitirti genetiškai ir nustatyti, ar yra polinkis sirgti vėžiu, rekomenduojama tiems, kieno giminėje yra buvę piktybinių navikų atvejai. „Jeigu močiutė, mama sirgo krūties vėžiu, genetinis tyrimas suteiks daug informacijos. Jei nustatomas geno pakitimas, sudaroma prevencinė programa ir rekomendacijos, ką tokiu atveju daryti. Viena iš rekomendacijų - krūties mastektomija. Kartais siūloma šalinti ir kiaušides”, - sako medicinos genetikė ir priduria, kad visiems, norintiems atlikti genetinį tyrimą, reikalingas šeimos gydytojo siuntimas. Neturint siuntimo, pacientas turi galimybę tyrimą atlikti mokamai.

Biobankų ir klinikinių tyrimų nauda

Visi surinkti pacientų biologiniai mėginiai - pacientams sutikus - gali būti kaupiami biobanke. Kaip tai vyksta ir kam jie reikalingi, forume pasakojo biobankų Lietuvoje pradininkė dr. Živilė Gudlevičienė.

„Biobankas yra biologinių mėginių ir visos susijusios medicininės sveikatos informacijos saugykla. Biobanką būtų galima palyginti su biblioteka, kur skaitytojas ateina, pasirenka, ko jam reikia, ir naudojasi. Taip ir biobanke: atėjęs mokslininkas pasirenka reikiamą mėginį su tam tikra informacija ir atlieka mokslinius tyrimus”, - aiškina dr. Ž. Gudlevičienė.

Kokia iš to nauda pacientui? „Kol kas banko „palūkanų” pacientas, paaukojęs savo mėginį biobankui, dar negauna. Tačiau tai yra investicija į ateitį. Ateities kartos turės daug svarbios informacijos: kokios buvo ligos, kaip jos buvo gydomos, kokie rezultatai. Kita vertus, jau ir šiandien mėginiai naudojami pačiuose naujausiuose moksliniuose tyrimuose”, - sako dr. Ž. Gudlevičienė.

„Moksliniai, biomedicininiai tyrimai yra onkologijos variklis, - įsitikinusi forumo diskusijoje dalyvusi NVI gydytoja onkologė chemoterapeutė dr. Edita Baltruškevičienė. - Jie leidžia nustatyti rizikos veiksnius, kokie genai turi įtaką arba ne, rasti naujus gydymo metodus bei vaistus, įvertinti, kaip mes gydome pacientus”.

Moksliniai tyrimai, anot medikės, gali būti atliekami tiesiog stebint, apdorojant ir vertinant gydomo paciento duomenis. „Jie gali būti analizuojami prospektyviai: pacientas pasirašo sutikimo formą, ir mes, jį gydydami, į duomenų bazę vedame paciento duomenis. Šie vėliau mums pasitarnauja gydant kitus pacientus. Kartais vykdoma retrospektyvi analizė - tuomet mes surenkame visą informaciją apie jau vykdytą gydymą”, - pasakoja dr. E. Baltruškevičienė.

Visgi svarbiausi - klinikiniai vaistų tyrimai, nes jie suteikia galimybę pacientams gauti patį naujausią gydymą. “Į klinikinius tyrimus pacientus atrenkame labai atidžiai, laikantis protokole numatytų reikalavimų. Todėl populiarėja realaus gyvenimo tyrimai, kurie parodo, kaip  vaistas veikia realiame gyvenime, neatrinktiems pacientams, - sako gydytoja chemoterapeutė. - Pastebime džiuginančią tendenciją - baimė dalyvauti klinikiniuose tyrimuose mažėja. Pacientai, ypač sergantys vėžiu, supranta, kad klinikinis tyrimas - tai galimybė šiandien gauti kažką naujo ir dar gi pasitarnauti ateities kartoms, duodant mėginius, leidžiant kaupti informaciją.”