Onkologų klube įvertintas karantino poveikis vėžio diagnostikai ir gydymui Lietuvoje

Liepos 3-iąją įvyko šeštoji „Onkologų klubo“ apskritojo stalo diskusija, kurios tema suformuluota atsižvelgiant į COVID-19 pandemijos sąlygoto karantino poveikį vėžio diagnostikai ir gydymui Lietuvoje. Diskusijoje padaryta ir penktojo „Onkologų klubo“ apžvalga, sveikatos apsaugos viceministrė Kristina Garuolienė aptarė pandemijos poveikį Lietuvos sveikatos apsaugos sistemai, pristatyta POLA apklausa apie onkologinių paslaugų pasiekiamumą karantino metu bei pasidalinta skirtingų gydymo įstaigų patirtimis – iššūkiais ir pasiekimais.

„Norėčiau akcentuoti, kad net ir sergamumui COVID-19 šalyje mažėjant negalime grįžti į tokias pačias darbo sąlygas kaip prieš pandemiją. Darbo sąlygos gydymo įstaigose, priėmimo skyriuose, pacientų priežiūra turės keistis. Ypač kalbant apie rudenį. Dabar turime galimybę ramiai permąstyti situaciją ir pasiruošti galimiems iššūkiams. Pats laikas peržiūrėti infrastruktūrą bei paslaugų teikimą ir galvoti, kaip dirbsime ateityje. Tiek paslaugų teikimo taisyklės, tiek procedūros, srautų valdymas keisis, bus naujos taisyklės, be kurių gydymo įstaigoms funkcionuoti bus sunku. Todėl svarbus visų įsitraukimas, idant galėtume teikti paslaugas pacientams“, - sakė K. Garuolienė.

Per tris karantino mėnesius NVI chirurginis gydymas taikytas 700 pacientų. Aktyviai gydyti daugiau nei 2000 pacientų, iš jų daugiau nei 1000 taikytas sisteminis gydymas. Naujų diagnozuotų atvejų skaičius kol kas nėra pateikiamas.

Pagal tarptautines gaires NVI parengė ir SAM pateikė specialistų rekomendacijas „Onkologinių ligų diagnostika ir gydymas COVID-19 pandemijos metu“ kurios yra prieinamos NVI interneto svetainėje. Buvo paruošta informacija, įskaitant lankstinukus, pacientams.

NVI gydytiems onkologinėmis ligomis sergantiems ligoniams nediagnozuotas nei vienas COVID-19 infekcijos atvejis. Visa tai buvo pasiekta vidiniais žmogiškaisiais ir finansiniais resursais. Didelės išorinės pagalbos nebuvo sulaukta. Be to buvo gaunami raštai su kas kelios dienos besikeičiančiais nurodymais, kuriuos reikėjo pritaikyti gydymo įstaigai.

NVI administracijos ir darbuotojų iniciatyvos dėka sėkmingai įkurta COVID-19 tyrimų laboratorija.   

Pagrindinėmis darbo karantino metu problemomis įvardinta:

• darbo organizavimas;
• apsaugos priemonių gavimas, nes šios priemonės buvo nukreiptos į infekcines ligas gydančias ligonines;
• komunikacijos su pacientais vėlavimas, kurio priežastis – nepakankamas personalo kiekis skambučių centro veiklai užtikrinti;
• riboti finansiniai resursai, kuriuos reikėjo paskirstyti tiek atlyginimų didinimui, tiek ir darbo perorganizavimui, skambučių centrui, apsaugos priemonėms.

Apibendrinant, karantino laikotarpiu NVI tęsė savo paslaugas remiantis vidine tvarka, parengta pagal tarptautines gaires ir SAM rekomendacijas. Reikšminga konsultacijų dalis vykdyta nuotoliniu būdu. Visos paslaugos suteiktos geriausiu, koks buvo galimas ekstremalioje situacijoje, būdu, tuo pačiu užtikrinant, kad nebūtų COVID-19 sąlygotų mirčių.  

Darbą teko perorganizuoti

Santaros klinikų situaciją pristatė Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Vaikų onkohematologijos centro vadovė doc. dr. Jelena Rascon. Jos teigimu, nežiūrint karantino laikotarpio iššūkių onkologinėmis ir onkohematologinėmis ligomis sergantiems vaikams ir suaugusiems pacientams, VU ligoninės Santaros klinikos teikiamos  paslaugos nebuvo sutrikusios.  Planinė stacionarinė chemoterapija ir chirurgija onkologiniams pacientams buvo traktuojama kaip stacionarinė būtinoji pagalba. Tokiu pačiu principu teiktos ir radioterapijos paslaugos.

Didesni iššūkiai buvo kaulų čiulpų transplantacijos srityje. Šių paslaugų teikimas susijęs su kitomis valstybėmis. Pasitaikė atvejų, kad jau ruošiant transplantacijai buvo uždarytos valstybių sienos.

Dienos stacionaro paslaugos buvo perorganizuotos remiantis principu, kad paciento būklė nenukentėtų.  Buvo atliekamos kraujo transfuzijos, kitas aktyvus gydymas dienos stacionare. Visais kitais mažiau sudėtingo gydymo ar būklių stebėsenos atvejais paslaugos buvo atidėtos arba performuotos.

Ambulatorinės konsultacijos vyko nuotoliniu būdu. Paslaugos, teikiant pirminę informaciją nuotoliniu būdu pasiteisino. Ateičiai svarbu akcentuoti, kad nuotolinės paslaugos turi plėtojamos, tačiau tuo pačiu turi būti atitinkamai apmokamos.

Doc. dr. J. Rascon pasakojo, kad po trijų karantino mėnesių laikotarpio stebimas vaikų leukemijų atvejų padidėjimas. 8 ir 16 šiais metais diagnozuotų atvejų buvo nustatyti birželio mėnesį, t. y. pasibaigus karantino periodui. Dalis pacientų nurodo, kad PSP nuotolinių konsultacijų metu jiems buvo patarta palaukti normalaus paslaugos prieinamumo, nes ligos simptomatika nebuvo pakankamai išreikšta.

Apibendrinant, karantino laikotarpiu VU  ligoninės Santaros klinikos pagrindinį dėmesį teikė darbo perorganizavimui. Reikšminga konsultacijų dalis vykdyta nuotolinės komunikacijos ir ryšio priemonėmis stengiantis, kad COVID-19 sergantys pacientai be simptomų ar su mažai išreikšta simptomatika nepakliūtų į stacionarą ir neužkrėstų personalo. Užtikrintas komandinis darbas, kreipiant ypatingą dėmesį į retas kompetencijas turintį personalą. Vykdyta ir toliau tęsiama reguliari personalo COVID-19 infekuotumo patikra. Buvo du pacientai, kuriems diagnozuota COVID-19 infekcija, kurie po triažo net nepateko į gydymo įstaigą ir kuriems infekcija suvaldyta ambulatorinėmis sąlygomis. Nei tarp vaikų, nei tarp suaugusių nebuvo COVID-19 sąlygotų mirčių.

Į pasaulį žvelgti paciento akimis

LSMU ligoninės Kauno klinikų Onkologijos ir hematologijos klinikos vadovė prof. Elona Juozaitytė apžvalgą pradėjo gerąja patirtimi – gydymo įstaigoje įgyvendintu elektroninių naujienlaiškių platinimo projektas. Kiekvieną dieną visi gydytojai buvo aprūpinami informacija apie atnaujintus nacionalinius teisės aktus, vietinius potvarkius, apibendrinta bendrąja informacija.

Onkologinės pagalbos paslaugos LSMU ligoninėje Kauno klinikos nebuvo stabdomos. Analizuojant 2019-2020 duomenis to paties periodo skaitinės reikšmės yra tapačios, o kai kuriais mėnesiais net didesnės 2020 metais.

Su kokiomis problemomis susidurta ir kokias pamokas teko išmokti karantino laikotarpiu?

Orientuojantis į situaciją ir siekiant kiek įmanoma saugiau teikti paslaugas įdiegta arba vietiškai paruošta eilė naujų protokolų, pvz. nauji hipofrakcionuoti režimai spindulinėje terapijoje.

Pacientų srautų išskaidyti per ilgesnį periodą išdėstant su tam tikrais tarpais nuo ankstyvo ryto iki nakties.

Įrengtos izoliacinės palatos stacionarizuojamiems, COVID-19 testo rezultatų laukiantiems pacientams. Tai užtikrina, kad į stacionarą pacientai papuola su atsakymu dėl COVID-19 infekcijos.

Vengiant darbuotojų judėjimo tarp atskirų sektorių darbas ambulatorijoje organizuotas „blokais“. Galimai tai sukėlė tam tikrus nepatogumus pacientams, bet kiekvienu atveju buvo konsultuojantis gydytojas, į kurį pacientai ir turėjo kreiptis.

Apibendrinant, karantino laikotarpio iššūkiai parodė pacientų švietimo apie jiems suteikiamas paslaugas ir jų specifiką poreikį, o taip pat būtinybę pažvelgti į pasaulį paciento akimis.

Iššūkiai poliklinikoje

VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės Onkologijos-chemoterapijos skyriaus vedėja Daiva Preimontienė taip pat pasakojo, kad Panevėžio ligoninėje karantino laikotarpiu onkologinė pagalba esamiems onkologiniams ligoniams nebuvo sutrikusi. Stacionaro paslaugos buvo teikiamas įprastiniu režimu. Per 3 mėnesius nuo 2020 m. kovo 16 d. iki birželio 16 d. paslaugų apimtis sumažėjo 14 proc., galimai dėl labai įsibaiminusių ligonių vengimo lankytis gydymo įstaigoje arba dėl šiek tiek sumažėjusio pacientų skaičiaus.

Dienos stacionare pagalba buvo teikiama įprastu tempu, šiek tiek koregavus chemoterapijos režimus. Ligoniai buvo testuojami bent kartą per 3-4 savaites.  

Didžiausias iššūkis – poliklinikoje teikiama onkologinė pagalba dėl suretintų vizitų pas gydytoją (vietoje 4 pacientų – 2 per valandą) sumažėjusio pacientų prieinamumo. Kita dalis pacientų buvo konsultuojami nuotoliniu būdu.

Apibendrinant esamų onkologinių ligonių gydymas ir paslaugų prieinamumas, įskaitant paliatyvią pagalbą, nesutriko. Tačiau, dėl ženkliai ribotų specialistų paslaugų, beveik per pusę sumažėjo naujų onkologinių ligų išaiškinimas. Karantino laikotarpiui pasibaigus yra tikėtinas naujai diagnozuota onkologine liga sergančių pacientų srauto padidėjimas.

Siūlomi veiksmai:

Sumažinti pacientų baimę kreiptis dėl specializuotos onkologinės pagalbos viešai informuojant pacientus, kad, nepaisant COVID-19 infekcijos ir karantino, onkologinė pagalba yra teikiama įprastu būdu.

Trikdis – bendroji diagnostika

VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės Onkologijos klinikos laikinasis vadovas Aleksandras Petrauskas informavo, kad ligoninė karantino laikotarpiu susidūrė su tomis pačiomis problemomis kaip ir kitos onkologinių ligonių gydymo ir diagnostikos paslaugas teikiančios įstaigos. Pacientų srautai, lyginant su laikotarpiu iki karantino, ženkliai nepakito. Dalis konsultacijų vykdyta nuotoliniu būdu.

Pažymėtina, kad karantino, o ypač laikotarpio pabaigoje, stebėtas mažėjantis šeimos gydytojų išduodamų siuntimų gydytojo specialisto konsultacijai skaičius. Iš kitos pusės šeimos daktarai, tikriausiai labiau apsaugodami save, be jokių papildomų tyrimų pradėjo siųsti pacientus, kuriems stebėtos per daugelį metų įsisenėjusios būklės, pvz. apgamai. To pasėkoje pagrindinę onkologų paslaugą – specifini gydymą, užgožia bendroji diagnostika. Ilgainiui formuojasi pacientų, kuriems reikalinga onkologo konsultacija, eilės.

Didžiausios problemos stebėtos tiems pacientams, kurie susiję su pirminės grandies paslaugomis. Buvo apsunkintas onkologiniams ligoniams reikiamų vaistų, kaip antai analgetikų, hormonų išrašymas.

Siūlomi veiksmai:

Vykdyti šeimos gydytojų švietimą radiologinių bei kitų diagnostinių procedūrų, naudojamų diferencijuojant onkologinius ir neonkologinius susirgimus, srityje.

VLK: apimtys sumažėjo ženkliai

VLK paslaugų ekspertizės ir kontrolės skyriaus vedėja Daiva Berūkštienė papildė SAM viceministrės Kristinos Garuolienės pranešimą informacija apie paslaugų kiekį karantino metu.

Vertinant sausio – gegužės mėnesiais sutektų stacionarinių ir ambulatorinių paslaugų dinamiką nuo kovo 15 d. iki gegužės mėnesio pabaigos aktyvaus gydymo stacionarinių paslaugų (bendrai tiek būtinosios, tiek ir planinės pagalbos, dienos chirurgijos) būdavo suteikiama apie 150 tūkstančių atvejų. Atitinkamu periodu karantino laikotarpiu šių paslaugų suteikta 60 tūkstančių atvejų. Stacionarinės pagalbos apimtys sumažėjo 58,7 proc., tame tarpe planinės stacionarinės pagalbos – 73 proc., nuo 102 tūkstančių atvejų įprastomis sąlygomis iki 27 tūkstančių karantino laikotarpiu.

Ambulatorinių paslaugų mažėjimas buvo mažiau išreikštas. Palyginimui 2019-2019 metais laikotarpiu nuo kovo 15 d. iki gegužės 31 d. būdavo suteikiama apie 4,5 milijonus paslaugų  atvejų, skaičiuojant kartu tiek planines, tiek ir būtinosios pagalbos paslaugas. Tuo tarpu atitinkamu karantino laikotarpiu šių paslaugų suteikta 2,7 milijonų atvejų, t. y. 40 proc. mažiau. Be būtinosios pagalbos šis skaičius mažėjo 46 proc.

Karantino metu stebėtas nuotolinių konsultacijų apimčių augimas. Palyginus 2019 metų ir 2020 metų atitinkamus laikotarpius šeimos gydytojų nuotolinių konsultacijų apimtys padidėjo nuo 30 tūkstančių iki 1,2 milijono atvejų (40 kartų). Vertinant gydytojų specialistų nuotolines konsultacijas nuo gegužės mėnesio iki birželio 30 d. suteikta daugiau nei 63 tūkstančiai nuotolinių gydytojų specialistų konsultacijų. Jų tarpe dominavo endokrinologų, oftalmologų, neurologų, kardiologų konsultacijos. Pagal gydymo įstaigas daugiausiai specialistų konsultacijų teikė VU ligoninė Santaros klinikos, Centro poliklinika ir LSMU ligoninė Kauno klinikos.  

Pristatyta pacientų apklausa

Praėjusį mėnesį pristatytos Pagalbos onkologiniams ligoniams asociacijos (POLA) apklausos tikslas buvo įvertinti, kaip onkologinėmis ligomis sergantys ligoniai reaguoja į karantino laikotarpiu teikiamų paslaugų prieinamumą ir eiles gydymo įstaigose.

Laikotarpiu nuo 2020 m. gegužės 21 d. iki birželio mėn. 1 d. apklausta 670 respondentų, iš jų 621 – sergantys onkologinėmis ligomis. Buvo klausiama apie paslaugų prieinamumą skirtingais laikotarpiais: pirmą savaitę įvedus karantiną; karantino, kuomet apsiribota skubia pagalba laikotarpiu; grįžimo prie planinių paslaugų laikotarpiu.

3 iš 4 pacientų karantino laikotarpiu (kovo – gegužės mėnesiais) siekė gauti su onkologinės ligos gydymu, stebėsena ar diagnostika susijusias sveikatos priežiūros paslaugas. Daugiausiai pacientų (apie 50 proc.) paslaugas siekė gauti balandžio mėnesį. Apie 60 proc. visų pacientų kreipėsi į NVI (33,50 proc.) ir LSMU KK (28,30 proc.). Deja, negalima teigti, kad tai yra populiacinė apklausa. Todėl kai kuriuose centruose stebimi srautai galimai neatspindi realaus vaizdo.

Geroji apklausos žinia yra ta, kad ne visiškai pasitvirtino vyraujanti nuomonė, jog paslaugoms užsiregistruoti buvę sunku. 2 iš 3 pacientų užsiregistravo per trumpiau negu 30 minučių. Tačiau apie 40 respondentų (12,30 proc.) užtruko daugiau negu 4 valandas.

Įvertinant kokybinius atsakymus, kurie orientuoti į problemas, su kuriomis susidūrė į paslaugas besiregistruojantys pacientai, dominavo siuntimas pas šeimos gydytoją, kuris nežinojo kaip pildyti siuntimą arba kaip susisiekti su atitinkamais onkologijos srities specialistais. Tokiais atvejais užsiregistravimas pas specialistą paslaugai, kurią galimai gaus tik spalio ar lapkričio mėnesį, išsitęsdavo iki kelių dienų. Nors tokie konkretūs atvejai pasitaikė, tai nebuvo būdinga didžiajai daliai pacientų ir nepilnai atspindi bendrą situaciją.

Ruošiantis galimai pakartotinei ligos bangai būtina atkreipti dėmesį į tai, kad nemaža dalis ligonių (nuo 30 iki 50 proc.) reikiamų paslaugų dar negavo, nors paslaugos ir galėjo būti gautos.

Pripažįstama, kad apklausa turėjo metodologinių trūkumų, bet iš esmės rezultatai parodė tendencijas ir sritis, į kurias tikslinga kreipti dėmesį ruošiantis naujai infekcijos bangai.

Apibendrinant, POLA apklausos apie onkologinių paslaugų pasiekiamumą karantino metu rezultatus:

• Labai ilgos eilės, ypatingai sudėtingesnių radiologinių tyrimų srityje, sąlygoja pacientų registraciją spalio ar lapkričio mėnesiais, kas savo ruožtu verčia pacientus kreiptis į privačias gydymo įstaigas.
• Besikeičianti registracijos ir COVID-19 tyrimo tvarka sukėlė didelę pacientų sumaištį, ko pasėkoje ženkli pacientų dalis arba neužsiregistruodavo tyrimams, arba negalėdavo atvykti tyrimui.
• Psichologo, dietologo ir teisininko konsultacijų poreikis karantino laikotarpiu išaugo 3 kartus.

Siūlomi veiksmai:

1. Ruošiantis tiek gripo epidemijos, tiek ir naujai COVID-19  infekcijos bangai visoms 6-ioms didžiosioms gydymo įstaigoms parengti vieningus proceso valdymo algoritmus  dažniausiai pasitaikančioms vėžio lokalizacijoms. Tai yra pagal kokius kriterijus kviesti pacientus, kam galima ir kam negalima nukelti procedūrų, kaip komunikuoti tarp įstaigų.
2. Gerinti komunikaciją tarp gydytojų ir pacientų išaiškinant, kaip registruotis, kokius rodiklius stebėti, kodėl tikslinga nukelti vizitą.
3. Gydymo įstaigoms skelbti karantino metu suteiktų paslaugų apimtis lyginant jas su atitinkamu 2019 metų laikotarpiu.